[별지 제6호 서식]

위 임 장(제35조 관련)

위임받는 자	성명 박 종 하		전 화 번 호 052-250-7013
	생년월일 1971.06.10		정보주체와의 관계 채용 병원장
	주소 울산광역시 동구 대학병원로 25
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (■ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장		귀하